Tratamento para Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)

Salvo raras exceções, não há necessidade de tratamento para a Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) considerando apenas a contagem de plaquetas. Outras recomendações, mais antigas, sugerem uma determinada quantidade de plaquetas (abaixo de 20000/µl) como indicação para internamento hospitalar ou tratamento.

As atuais orientações aconselham tratamento apenas em casos de hemorragia significativa. As recomendações de tratamento de Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) podem diferir de adulto para criança.

Esteroides

O tratamento inicial consiste na administração de corticosteroides, um grupo de medicamentos que suprimem o sistema imunitário. A dose e modo de administração são determinados pela contagem de plaquetas e se existe hemorragia ativa: em situações urgentes pode-se administrar via endovenosa dexametasona ou metilprednisolona, enquanto a administração oral de prednisona ou prednisolona pode ser suficiente em casos ligeiros.

Assim que a contagem de plaquetas tenha melhorado, a dose de esteroides é reduzida gradualmente, mantendo-se a monitorização de eventual recaída. 60-90 por cento sofrerá uma recaída durante a redução da dose ou cessação. Deve ser evitada a administração de esteroides de longo prazo devido a efeitos secundários como osteoporose, diabetes e cataratas.

Imunoglobulina Anti-D

Outra opção, aplicável a doentes Rh-positivos, não esplenectomizados, é a administração EV de Rho(D) globulina imune [Humana; Anti-D]. O mecanismo de ação da anti-D não é totalmente conhecido. No entanto, após administração, ocorre saturação de recetores Fc de macrófagos que se encontram nos complexos dos glóbulos vermelhos revestidos por anti-D, resultando na destruição preferencial dos glóbulos vermelhos (GVs), conseguindo assim poupar plaquetas revestidas por anticorpos.

Existem dois produtos anti-D indicados para usar em doentes com PTI: SDF WinRho e Rhophylac. Os efeitos secundários mais comuns são cefaleias (2%), calafrios (<2%) e febre (1%).

Agentes limitadores de esteroides

Cada vez mais se usa imunossupressores como o mofetil micofenolato e azatioprina devido à sua eficácia. Em casos crónicos, onde a patogénese imunitária está confirmada, pode-se tentar usar vincristina, um agente quimioterápico ainda sem aprovação. No entanto este alcaloide da vinca, tem efeitos secundários significativos e a sua aplicação no tratamento de PTI tem de ser ponderada, especialmente em crianças.

Em alguns casos também pode ser administrada imunoglobulina endovenosa (IgEV). Apesar de ser eficaz, é dispendiosa e os resultados duram menos de um mês. Mas caso um doente com TPI, que tenha cirurgia agendada e contagem de plaquetas perigosamente baixa e tenha respondido mal a outros tratamentos, a IgEV ajudará a aumentar a contagem e a reduzir o risco de hemorragia.

Agonistas do receptor da trombopoietina (TPO)

Os agonistas dos recetores da trombopoietina são agentes farmacêuticos que estimulam a produção de plaquetas na medula óssea. Estes diferem dos agentes anteriores que tentam limitar a destruição de plaquetas. Atualmente estão disponíveis dois produtos:

Romiplostim (nome comercial Nplate), uma trombopoietina administrada via subcutânea, que estimula a proteína de fusão peptídeo-Fc. Em 2003 foi designada como um medicamento órfão pela lei dos EUA, ensaios clínicos demonstraram que o romiplostim é eficaz no tratamento de TPI crónico, especialmente em doentes com recaída pós-esplenectomia.

O romiplostim foi aprovado pela Administração de Comidas e Remédios (Food and Drug Administration – FDA) dos EUA para tratamento prolongado em adultos com TPI crónica a 22 de Agosto de 2008.

Eltrombopag (nome comercial nos EUA: Promacta; na EU: Revolade, agente de administração oral com efeito semelhante ao romiplostim. Também demonstrou aumento da contagem de plaquetas e diminuição de hemorragia através de dosagem controlada. Desenvolvido pela GlaxoSmithKline e também considerado como um medicamento órfão pela FDA, o Promacta foi aprovado pela FDA a 20 de Novembro de 2008.

O programa federal de saúde dos EUA, Medicare, financiará a maior parte do tratamento com romiplostim ou eltrombopag que estejam abrangidos pelo Part-A.

Os Efeitos secundários dos agonistas dos recetores da trombopoietina incluem cefaleias, dor articular ou muscular, tonturas, náuseas ou vómitos, além de um elevado risco de coágulos sanguíneos.

Cirurgia

Pode-se considerar a realização de uma esplenectomia (remoção do baço), quando as plaquetas que foram limitadas pelos anticorpos são destruídas pelos macrófagos presentes no pâncreas (que têm recetores Fc). O procedimento é potencialmente arriscado em casos de Púrpura Trombocitopénica Idiopática devido ao aumento do risco de hemorragia abundante durante a cirurgia.

Consegue remissão duradoura após esplenectomia em 60 a 65 por cento dos casos de PTI, em doentes mais velhos um pouco menores. Tal como introduzido, o uso de esplenectomia para tratar PTI tem diminuído desde o desenvolvimento da terapêutica por esteroides e outros remédios farmacêuticos.

Transfusão de Plaquetas

A transfusão de plaquetas por si só não é recomendada, exceto numa emergência, não sendo bem-sucedida no aumento da contagem de plaquetas a longo prazo. Isto deve-se ao mecanismo autoimune subjacente que destrói as plaquetas do doente e também irá destruir as do dador.

Erradicação da Helicobacter Pylori

Em adultos, particularmente aqueles que vivem em zonas com grande prevalência de Helicobacter Pylori (normalmente encontra-se nas paredes gástricas, estando associada a úlceras pépticas), a identificação e tratamento desta infecção tem conseguido melhorar a contagem de plaquetas num terço dos doentes.

Num quinto dos doentes a contagem de plaquetas normalizou completamente; esta taxa de resposta é semelhante há do tratamento com rituximab, que no entanto é mais dispendioso e menos seguro. Em crianças esta abordagem não é apoiada com provas, exceto em zonas com grande prevalência.

O exame respiratório com ureia marcada e o antígeno fecal têm melhores resultados que os exames sorológicos; mais, a sorologia pode dar resultados falso-positivos após tratamento com IgEV.

Agentes experimentais e recentes

• Dapsona (também denominada por difenil sulfona, DDS, ou avlosulfon) é uma sulfona anti-infecciosa. Recentemente, a dapsona demonstrou utilidade no tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico, artrite reumatoide e tem alguma aplicação como tratamento de segunda linha para TPI. O mecanismo pelo qual a dapsona ajuda no TPI não é claro. No entanto estudos limitados, em que se administrou dapsona, demonstraram sucesso no aumento da contagem de plaquetas em 40-50 por cento dos doentes.

• O ainda sem aprovação rituximab, é um anticorpo monoclonal quimérico usado contra o antigénio CD20 das células B, que em estudos preliminares tem demonstrado ser uma alternativa eficaz à esplenectomia em alguns doentes. No entanto muitos doentes experienciaram efeitos secundários significativos, existe um pequeno risco de fatalidade devido a leucoencefalopatia progressiva multifocal devido à reativação do vírus JC, ensaios clínicos controlados ainda terão de ser conduzidos.

• Na segunda fase do estudo experimental do inibidor da quinase, tamatinib fosdium (R788), obtiveram-se resultados promissores. Numa população de 14 doentes que resistiram a outros tratamentos (dez deles tiveram recaída após esplenectomia), nove responderam à tamatinib e seis conseguiram um aumento da contagem de plaquetas acima de 100000.